圖片取自網路
分清楚「人為失誤」及「危險狀況」
作者 Jessie Singer 在本書一開頭就先請讀者弄清楚這兩者定義的不同。她認為人為失誤是一種錯誤,而危險狀況是一種環境。
超速是人為失誤,但設計來讓你超速的道路是一種危險狀況;把郵輪開到觸礁是一種人為失誤, 但逼使油輪船長連值長達 12 小時的班是一種危險狀況。
她說,人是不完美的,所以意外問題唯一的解答,就是不要把錯怪到人為失誤上,因為這樣的結果只是讓同樣的意外一而再、再而三的重複發生。更積極的做法,應該是要創造出一種能夠預測失誤,讓失誤不至於讓人失去性命的環境。
最簡單易懂的例子是雞蛋掉落。
人有可能不小心跌倒或失手將雞蛋掉落在地上,但如果這時候地板上有一個 7.5 公分厚的橡膠墊,雞蛋就能撐過約 30 公尺高的墜落而不會破掉,這就是人為失誤和危險狀況的不同。
Hugh DeHaven 這位汽車內三點式安全帶的發明人,列出一張林林總總的清單,與各大車廠開會說明,自己發現車內會造成人類生命危險的零組件有哪些?但這些能提高車禍生存率的研究成果,硬是被車廠高層按下不表長達 14 年之久,而在這段期間因為交通意外而死亡的人數超過 50 萬人!
所以那些年的交通事故—並非意外。
白人男性效應
曾有研究風險知覺的專家,針對白人及非白人關於意外風險進行全國性調查(如:核災、環境污染、車禍、火災⋯⋯)。結果發現,最不覺得活在威脅之中的就是白人男性。
他們發現,有錢、教育程度較高、政治立場偏保守的白人男性,是最得天獨厚的一群,也就是「意外」比較不會發生在他們身上。
可悲的是,無論是 1994 年 、2000 年或 2004 年,這些類似的調查都得到相同的結果,專家們還為此創造了一個專有名詞叫 White-Male Effect (白人男性效應)。
那麼,黑人為什麼比較容易發生意外呢?
因為他們是社會底層的弱勢,必須在通風設施及灑水系統如同虛設、消防逃生口不符標準的環境下工作;或是因為他們所住的房子並非自有,沒有火災安全裝置,住家建材又是廉價的複合木材。所以一旦發生火災,枉死的就是他們。
因為他們住在有毒廢棄物設施周邊或高危險性化學設施旁的機率比一般美國人都來得高,因此一旦發生化學品意外外洩或爆炸事件,死傷的也是他們。
因為汽車駕駛人但凡遇到黑人行人,禮讓的機率就明顯下降。那麼容易發生意外車禍死亡的,毫無疑問,就是他們。
甚至於,以電腦進行測試,所有人只要看到黑人,對他們開槍的速度都更快,頻率也更高,即使他們身上沒有帶槍也是如此。想當然耳,槍下冤魂最多的,自然也是黑人。
所以凡此種種—並非意外。
如何預防意外?
作者在書中提到,可預防的意外之所以會發生,是因為錢沒有花在可以預防意外的基礎建設上。
作者十幾歲時的戀人在 2006 年即因步道設計失當、發生車禍而生命嘎然而止。可悲的是,即使已提出建言,那環境一直都沒有進行改善,還是能讓車子開上步道而傷害行人。最後,竟然還在 2017/10/31 成為恐怖份子蓄意以卡車撞死 8 人的道路。
但是早在 2015 年,高盛證券離那附近不遠處設立辦公室時,建築物外頭就有因高盛要求而由政府官員設置的堅固路阻。所以那場恐攻是意外嗎?我認為根本不是!
在書中的最後一章,作者提醒讀者不要忘記在意外發生後提出的建言有兩項核心目標:一是要秉持同理心行事,另一是要修復傷害,也就是要負責任,要求政府、企業負起該有的責任。
她語重心長的表示,為了預防意外,人們要有意志力去重新設計體系,要有勇氣去面對人性,要有力量去約束坐視意外一再發生的當權者。停止懲罰錯誤,停止假裝人可以完美。
世界上沒有什麼意外,從來沒有。
祝福大家能從本書中收穫滿滿!
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